Fichamaneto 4
Tarefa 3 Gincana Genética

Diagnóstico Tardio da Síndrome de Klinefelter - Relato de Caso

Arq Bras Endocrinol Metab vol.46 no.3 São Paulo June 2002 doi: 10.1590/S0004-27302002000300015 

Frederico F.R. Maia 
Andréa Z. Coelho 
Cristina G. Andrade 
Levimar R. Araújo

Clínica de Endocrinologia e Metabologia, Hospital 
Universitário São José, 
Belo Horizonte, MG.

Objetivou-se alertar a classe médica da importância do diagnóstico precoce e tratamento da doença, o que permite minimizar os riscos de infertilidade, feminização e as implicações biopsicossociais da SK.
CPR, 33 anos, masculino, casado, natural e procedente de Belo Horizonte (MG), foi encaminhado ao serviço de endocrinologia pela equipe cirúrgica da Santa Casa de Belo Horizonte, em 1995, para avaliação de ginecomastia.
O paciente queixava-se de aumento progressivo da mama direita há cerca de três anos, com aumento subseqüente da mama esquerda, com dor local e ausência de galactorréia, associados à atrofia testicular, além de sinais de labilidade emocional decorrente do quadro.
Ao exame clínico o paciente apresentava biotipo eunucóide (longilíneo com predomínio do segmento inferior), com altura de 170cm, peso de 76kg e índice de massa corporal (IMC) de 26kg/m². O exame do aparelho genitourinário revelou padrão masculino de distribuição de pêlos, testículos endurecidos, firmes e de volumes reduzidos (menor que 5ml) e mamas do tipo G5P5B3-4, com presença de tecido glandular peri-areolar. Na ocasião, os níveis pressóricos foram compatíveis com hipertensão arterial sistêmica leve (grau I), sem controle medicamentoso.
A SK, uma das primeiras anormalidades cromossômicas descritas, resulta de uma alteração genética, com cariótipo 47,XXY, levando ao hipogonadismo hipergonadotrófico, azoospermia e hipodesenvolvimento dos caracteres sexuais secundários. Existem cinco tipos de erros genéticos, variantes da SK. Um caso de variante 48,XXXY sem mosaicismo, associado a retardo mental e estrabismo foi descrito na Colômbia, sendo a forma genética mais rara da síndrome.
O mecanismo exato que determina a deficiência androgênica não é ainda totalmente conhecido, sendo variável o grau de disfunção das células de Leydig. A redução dos níveis plasmáticos de testosterona é o fator indutor da ginecomastia. No caso relatado, a ginecomastia foi o primeiro sinal da doença, evoluindo com dor e crescimento mamário bilateral. Essa alteração da mama é menos freqüente no hipogonadismo secundário e, no primário, se deve à produção elevada de estradiol pelo testículo devido à hiperestimulação de ICSH e FSH. O hipogonadismo primário consiste na falência testicular de origem específica, podendo ser ocasionado por SK, defeitos enzimáticos da síntese de testosterona, processos inflamatórios (orquites), trauma testicular e granulomatose gonadal. O acometimento dos testículos promove a redução dos níveis séricos de testosterona, culminando com o desenvolvimento de ginecomastia na presença de níveis elevados de ICSH e FSH, ocasionando o quadro de hipogonadismo hipergonadotrófico.
Segundo a literatura, a ginecomastia está presente em 80 a 90% dos casos, sendo que em 31,25% dos pacientes o cariótipo é do tipo 47,XXY. Em um estudo norte-americano que envolveu 34 pacientes com ginecomastia a esclarecer, em 3 (8,8%) casos o sintoma se devia à SK. A deficiência de androgênios leva também à redução da massa testicular e azoospermia, em consonância com o caso descrito. Na República da Coréia, o estudo de 9 pacientes com azoospermia revelou 6 (66,7%) novos portadores dessa síndrome. Além dessas alterações, percebem-se modificações na tonalidade da voz e no padrão masculino de distribuição de pêlos. No entanto, nesse caso estas alterações não foram verificadas.
Além da ginecomastia bilateral, outras formas menos comuns de manifestação primária da doença podem surgir, como hemorragia cerebelar, tumor de células de Leydig, esquizofrenia, teratoma retroperitoneal e cardiopatias congênitas.
Uma das conseqüências mais graves dessa síndrome para o paciente é a infertilidade, que torna o indivíduo incapaz de executar a tarefa primordial da procriação da própria espécie. No Reino Unido, essa doença é a principal causa de infertilidade masculina.
No diagnóstico diferencial de ginecomastia deve-se sempre excluir insuficiência hepática, uremia e uso de drogas. No caso relatado, o paciente não fazia uso de nenhum fármaco e não apresentava distúrbio hepático secundário ao etilismo. O diagnóstico laboratorial baseia-se nos níveis elevados de hormônios gonadotróficos, níveis reduzidos de testosterona e níveis normais de estradiol, prolactina e b-HCG. Na suspeita de hipotiroidismo, dosagens de TSH e T4 livre. A biópsia testicular está indicada nos casos de azoospermia ou oligozoospermia persistente. Consistiu da retirada de fragmento de túnica albugínica de um dos pólos do testículo, seguido de conservação em líquido de Bouin por 24 horas e coloração por PAS-hematoxilina.
O tratamento fundamenta-se na terapia de reposição hormonal à base de testosterona, de acordo com as exigências clínicas de cada caso. O tratamento deve ser individualizado, com terapêutica androgênica na forma de enantato ou cipionato de testosterona, que leva à redução dos níveis sangüíneos de ICSH após vários meses de administração, como verificado no presente caso. É importante o aconselhamento genético nos casos de infertilidade e a avaliação do estado psicossocial do indivíduo que, muitas vezes, necessita de acompanhamento psiquiátrico.
A detecção precoce da doença em demais membros da família pode ser realizada pela pesquisa da cromatina sexual. Essa medida revela-se suficiente para fins de triagem. A análise cromossômica está indicada em todo indivíduo masculino portador de cromatina sexual.
É imperativo suspeitar de SK em pacientes do sexo masculino com ginecomastia e hipogonadismo hipergonadotrófico. Alertamos para a importância do diagnóstico precoce a fim de se realizar aconselhamento genético, screening de outros membros da família e iniciar a terapêutica necessária no intuito de evitar ou reduzir as complicações biopsicossociais tardias dessa expressão rara de feminização.

Fonte: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-27302002000300015&lang=pt