Fichamaneto 10

Tarefa 3 Gincana Genética

Síndrome de Treacher Collins com atresia coanal: relato de caso e revisão de suas características

Rev. Bras. Otorrinolaringol. vol.71 no.1 São Paulo Jan./Feb. 2005 doi: 10.1590/S0034-72992005000100021 

Eduardo C. Andrade^I; Vanier S. Júnior^I; Ana L. S. Didoni^I; Priscila Z. Freitas^I; Araken F. Carneiro^II; Fabiana R. Yoshimoto^III

^IMédicos residentes em Otorrinolaringologia do HRAC-USP-Bauru 
^IIMédico e preceptor da residência em Otorrinolaringologia do HRAC-USP-Bauru 
^IIIMédico otorrinolaringologista

 

A incidência estimada da Síndrome de Treacher Collins varia de 1:40000 a 1:70000 nascidos vivos. Não existe predileção entre os sexos e as raças. Tem transmissão autossômica dominante de expressividade variável. O gene para a Síndrome de Treacher Collins foi mapeado na porção distal do braço longo do cromossomo 5 (5q31.3-q33.3). Sua expressão fenotípica provavelmente resulta de uma malformação congênita envolvendo o primeiro e segundo arcos branquiais, bilateralmente.
A síndrome pode apresentar grande variação de diferentes formas clínicas. Obliqüidade antimongolóide das fendas palpebrais, hipoplasia malar, hipoplasia mandibular, malformações dos pavilhões auriculares, coloboma palpebral inferior, surdez condutiva e fissura palatina estão entre as manifestações clínicas mais características¹. Os traços clínicos são usualmente simétricos e bilaterais. Atresia de coanas ocasionalmente é encontrada na Síndrome de Treacher Collins.
Anomalias craniofaciais predispõem à obstrução de vias aéreas e síndrome da apnéia obstrutiva do sono. Estes pacientes devem receber acompanhamento de equipe multidisciplinar que inclui cirurgiões craniofaciais, fonoaudiólogos, cirurgiões-dentistas e otorrinolaringologistas, visando um apropriado controle das vias aéreas¹⁰. Relatamos um caso de Síndrome de Treacher Collins com atresia coanal bilateral e revisão da patologia.
A Síndrome de Treacher Collins é uma deformidade rara, ocorrendo em aproximadamente 1:50000 nascidos vivos. Apresenta grande variedade de alterações, sendo que as manifestações clínicas mais freqüentes são: obliqüidade antimongolóide das fendas palpebrais (89%), hipoplasia malar (81%), hipoplasia mandibular (78%), malformação dos pavilhões auriculares (77%) e coloboma palpebral inferior (69%). Já a associação de atresia coanal e a síndrome ocorre de maneira ocasional, sendo manifestação pouco freqüente na Síndrome de Treacher Collins.
Pacientes com anomalias craniofaciais estão predispostas à obstrução de vias aéreas. A participação de uma equipe multidisciplinar é fundamental para um correto manejo das vias aéreas desses pacientes. Na Síndrome de Treacher Collins, os pacientes podem apresentar obstrução crônica de vias aéreas superiores, fato este que acarreta prejuízo para a alimentação e o sono, além do aumento do número de hospitalizações. É freqüente o encontro de micrognatia, postura anormal da língua, hipoplasia de faringe e estreitamento de laringe e traquéia levando à obstrução respiratória e síndrome da apnéia obstrutiva do sono.
A tomografia computadorizada de rinofaringe é um método diagnóstico muito útil para identificar obstrução anatômica de vias aéreas. É capaz de demonstrar com grandes detalhes atresia coanal ou outra possível malformação que leve à obstrução. A incidência de atresia coanal é estimada em 1:5000 nascidos vivos, prevalece no sexo feminino (2:1) e metade dos casos estão associadas com outras anormalidades (craniofaciais, cardiovasculares ou abdominais). A atresia é óssea em 90% dos casos e nos 10% remanescentes é membranosa. É mais comum a atresia coanal unilateral. A correção endonasal, transpalatal e trans-septal são os acessos utilizados. Cada um apresenta vantagens e desvantagens, sendo a idade do paciente fator importante para a escolha da técnica. O acesso transpalatal é preferido em crianças mais velhas e adultos. O procedimento cirúrgico de avanço mandibular é descrito com sucesso para a melhoria da obstrução respiratória em pacientes com retrognatia e estreitamento de vias aéreas superiores.
A Síndrome de Treacher Collins é uma rara doença hereditária autossômica dominante que apresenta uma grande variedade de manifestações clínicas. A presença de atresia coanal bilateral em pacientes com a síndrome é raramente observada.
A abordagem atual para as deformidades clínicas na Síndrome de Treacher Collins visa a correção funcional, a correção estética e a necessidade de apoio psicossocial, tendo a participação conjunta de uma equipe multidisciplinar formada por otorrinolaringologistas, cirurgiões craniofaciais, oftalmologistas, fonoaudiólogos, psicólogos e cirurgiões-dentistas para obter tal objetivo. Além das anomalias anatômicas e fisiológicas, associa-se nos pacientes com a Síndrome de Treacher Collins o estigma social pelas severas deformidades faciais.

Fonte: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-72992005000100021&lang=pt

Fichamaneto 9
Tarefa 3 Gincana Genética

SÍNDROME DE RETT

Estudo retrospectivo e prospectivo de 28 pacientes

Arq. Neuro-Psiquiatr. vol.59 no.2B São Paulo June 2001 doi: 10.1590/S0004-282X2001000300018

Isac Bruck 1, Sérgio A.Antoniuk1, Silvia M.S.Halick 2, Adriane Spessatto 2, Lais R. Bruyn 2, Marcelo Rodrigues 2, Júlio Koneski 2, Daniela Facchim 3

¹ Professor assistente do Departamento de Pediatria - CENEP do HC da UFPR;
² Médico residente da disciplina de Neurologia Pediátrica do Departamento de Pediatria do HC da UFPR;
³ Mestranda Área de Genética Médica da Faculdade de Ciências Médicas Universidade Estadual de Campinas, Campinas SP, Brasil.

A desordem do neurodesenvolvimento ocorre em crianças previamente normais, com início rápido de perda das capacidades cognitivas e motoras previamente adquiridas seguida por uma fase em que o quadro clínico se mantém estável por muitos anos. A sobrevida em geral é longa e em algumas crianças há morte inesperada sem a possibilidade de detectar uma causa aparente. A incidência é de 1:10.000 a 1:15.000 meninas, 2 a 3 vezes mais freqüente que a fenilcetonúria. É a segunda causa mais freqüente de deficiência mental (DM) em meninas.
O período de acompanhamento variou de 2 anos a 17 anos, com uma média de 6,2 anos. Vinte e sete pacientes (96,4%) eram do sexo feminino e um (3,6%) do sexo masculino. A idade média na primeira consulta foi de 6,7 anos (11meses a 20 anos). A idade de início da regressão variou de 5 meses a 20 meses, com idade média de início de 11,4 meses.
Os casos típicos foram dezenove (68%) e este grupo incluiu um par de gêmeas univitelinas. Nove pacientes (32%) apresentavam variantes atípicas da SR, sendo que duas tinham formas frustras, duas congênitas, três crises precoces iniciando no primeiro ano de vida, uma com fala preservada e um era masculino.
Vinte e cinco pacientes (89%) tinham DPM previamente normal.
A epilepsia teve seu início com idade média de 3,4 anos, variando de 2 meses a 10 anos. Estava presente em 21 (75%) crianças, das quais 16 casos típicos e cinco atípicos. Duas (9,6%) tinham crises parciais, 11 (52,4%) crises parciais com generalização secundária e 8 (38%) crises generalizadas. Na evolução da epilepsia ocorreu controle total ou melhora de no mínimo 50% das crises e o tratamento de escolha foi a carbamazepina (15/21 pacientes).
Sete crianças (27%) apresentavam distúrbios do sono (DS), em seis delas do tipo risos e gritos e uma com fala preservada apresentava sonilóquio.
Escoliose estava presente em 17 (89,4%) dos casos típicos e 8 (88,8%) dos casos atípicos.
Os seguintes exames complementares foram normais: cariótipo, eletrocardiograma, ecocardiograma e investigação laboratorial (ácido lático, amônia, transaminases, lipidograma, uréia, creatinina, glicemia e hemograma). Dos vinte e cinco pacientes que realizaram TAC, o exame foi normal em 21 e em 4 evidenciava atrofia cerebral.
Eletroencefalograma (EEG) foi realizado em 26 pacientes. Dezessete (65,4%) tinham atividade focal (9 (52,9%) em área rolândica), 7 (41,1%) multifocal e um (6%) generalizada. Sete (26,9%) apresentavam atividade lenta e dois (7,7%) tinham EEG normal.
A epilepsia se iniciou numa idade média de 3,4 anos e estava presente em 75% dos pacientes, com predomínio dos casos típicos conforme relatado na literatura. Evolutivamente existiu melhora de no mínimo 50% das crises numa idade média de 7,6 anos ou controle total das crises com idade média de 11,3 anos, conforme relatado por Iyama em 1993. A carbamazepina foi a droga de escolha (15/21 pacientes) também de acordo com a literatura.

Muitos estudos têm sido desenvolvidos para investigar a etiologia da SR, sendo vários deles voltados para a etiologia genética, embasados em 3 hipóteses principais: - Mutação ligada ao "X", onde o cromossomo X alterado poderia ser de origem paterna ou materna; - Mutação no zigoto, neste caso os genitores não apresentariam qualquer alteração cromossômica; - Inativação completa do Cromossomo "X", o que explicaria o fato das mães de meninas com SR serem assintomáticas.

Através da análise do DNA de famílias com mais de um caso de SR foi detectada em alguns casos alteração na região Xq28 do cromossomo X e mais recentemente descoberta a mutação no gen responsável Methyl-CpG protein2 (MECP2). A evidência de etiologia genética também se dá pela ocorrência de relatos de 8 pares de gêmeos monozigóticos, com 3 deles diferindo na sua evolução, e 11 pares de gêmeos dizigóticos discordantes e afetando somente os femininos. Tang et al realizaram estudo genético em 15 crianças com SR e 14 mães de crianças com SR, no qual observaram que havia uma mutação mitocondrial na região 2650-3000 em 13 das 15 crianças com SR e em 11 das 14 mães, e na posição 2835 em 7 das 15 crianças com SR e 6 das 14 mães.
Estudos anátomo-patológicos demonstram redução de peso e volume cerebrais, diminuição de pigmentação na substância negra e diminuição da arborização dendrítica.

Na SR não existe nenhum marcador específico para o diagnóstico. Portanto, o tratamento é inespecífico, visando melhor qualidade de vida para estas pacientes, voltado para aspectos como nutrição, controle da epilepsia e escoliose.

Fonte: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-282X2001000300018&lang=pt

Fichamaneto 8
Tarefa 3 Gincana Genética

Síndrome de Rett

Rev. Bras. Psiquiatr. vol.25 no.2 São Paulo June 2003 

doi: 10.1590/S1516-44462003000200012 

José Salomão Schwartzman

Programa de Pós-graduação em Distúrbios do Desenvolvimento da Universidade Presbiteriana Mackenzie. São Paulo, SP, Brasil.

Andreas Rett identificou, em 1966, uma condição caracterizada por deterioração neuromotora em crianças do sexo feminino, quadro clínico bastante singular, acompanhado por hiperamonemia, tendo-o descrito como uma "Atrofia Cerebral Associada à Hiperamonemia".
A condição por ele descrita somente passou a ser melhor conhecida após a publicação do trabalho de Hagberg et al,² no qual foram descritas 35 meninas, e a partir do qual foi sugerido o epônimo de síndrome de Rett (SR). A presença da hiperamonemia não foi confirmada como um sinal habitual da síndrome. Admite-se, na atualidade, uma prevalência da doença estimada entre 1:10.000 e 1:15.000 meninas, sendo uma das causas mais freqüentes de deficiência mental severa que afeta o sexo feminino.
A doença evolui de forma previsível, em estágios, que foram nomeados por Hagberg & Witt-Engerström (1986) da seguinte forma: o primeiro deles, denominado estagnação precoce, inicia-se entre seis e 18 meses e caracteriza-se por uma parada no desenvolvimento, desaceleração do crescimento do perímetro craniano, diminuição da interação social com conseqüente isolamento. Esse estágio tem a duração de alguns meses.
O segundo, rapidamente destrutivo, inicia-se entre um e três anos de idade e tem a duração de semanas ou meses. Uma rápida regressão psicomotora domina o quadro, com a presença de choro imotivado e períodos de extrema irritabilidade, comportamento tipo autista, perda da fala e aparecimento dos movimentos estereotipados das mãos, com subseqüente perda da sua função práxica; disfunções respiratórias (apnéias em vigília, episódios de hiperventilação e outras) e crises convulsivas começam a se manifestar. Em algumas crianças há perda da fala que já estava eventualmente presente. Distúrbios do sono são comuns.
O quarto estágio, que se inicia por volta dos dez anos de idade, é o da deterioração motora tardia, ocorrendo lenta progressão dos déficits motores, com presença de escoliose e severa deficiência mental. Epilepsia pode se tornar menos importante, e as poucas pacientes que ainda retêm a deambulação gradualmente terão prejuízos crescentes, acabando por ter que utilizar cadeiras de rodas. Observa-se, nesse período, a superposição de sinais e sintomas decorrentes de lesão do neurônio motor periférico aos prejuízos já presentes. Presença de coreo-atetose é comum nessa fase.
Crises epilépticas são de ocorrência comum. Podem assumir várias formas e, eventualmente, demonstrar grande resistência à medicação antiepiléptica habitual. Afirmar a real prevalência de epilepsia nessas pacientes é difícil, porque elas podem apresentar outras manifestações paroxísticas que são, muito freqüentemente, confundidas com epilepsia. Hagberg et al, por exemplo, afirmam que nas séries por eles acompanhadas, a ocorrência de epilepsia pôde ser comprovada em 94% dos casos. A média de idade da população era de 20 anos, variando entre quatro e 58 anos. Freqüentemente crises de perda de fôlego, crises hipoxêmicas seguindo episódios de apnéia são diagnosticadas erroneamente como epilepsia, o que pode contribuir para prevalências superestimadas de epilepsia nessas crianças.
A grande maioria dos casos de SR é composta de casos isolados dentro de uma família, exceção feita à ocorrência em irmãs gêmeas; porém, casos familiares têm sido observados. Costumava-se considerar a SR como uma desordem dominante ligada ao cromossomo X, em que cada caso representaria uma mutação fresca, com letalidade no sexo masculino. Foram observados casos nos quais meninos, irmãos de meninas com a SR, nasciam com uma doença encefalopática com óbito precoce.
Estudos mais recentes indicam que cerca de 75% a 80% de pacientes com a forma clássica da SR têm mutações no gene MECP2. Considera-se que a proteína MeCP2, produzida pelo gene, funciona como repressor global de transcrição. Como essa proteína possui alguns diferentes sítios de ação, acredita-se que as diferentes mutações encontradas no gene seriam responsáveis pelos diferentes fenótipos observados nos portadores de SR.²⁷Sabemos, hoje, que alguns meninos portadores das mesmas mutações podem sobreviver, apresentando um quadro encefalopático totalmente distinto do quadro clínico clássico da SR no sexo feminino.²⁸ Também se aceita que a pesquisa de mutações no gene MECP2 esteja justificada em meninos com formas severas de encefalopatia que não tenham alguma etiologia claramente definida.
Do ponto de vista neuropatológico, é fato a desaceleração do crescimento craniano que ocorre a partir do terceiro mês. O lobo frontal, o núcleo caudado e o mesencéfalo são as regiões encefálicas nas quais foram observadas as maiores reduções. Começam a surgir evidências de que a SR poderia estar relacionada a uma deficiência pós-natal no desenvolvimento das sinapses; mas restaria, ainda, conhecer o defeito básico presente.
Dependendo da fase em que se encontra a SR, várias condições deverão ser levadas em consideração entre os diagnósticos diferenciais: patologias fixas, como a paralisia cerebral e outras encefalopatias fixas; síndrome de Angelman; autismo infantil; e várias doenças metabólicas (por ex. lipofuccionoses).
A síndrome de Rett é uma das causas mais freqüentes de deficiência múltipla severa no sexo feminino. Pelo conjunto de suas características, trata-se de quadro que deve interessar todos os profissionais da área da saúde, especialmente pediatras, para o encaminhamento e diagnóstico precoce, e especialistas que atendam pessoas com distúrbios neuropsiquiátricos severos.
 

Fonte: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-44462003000200012&lang=pt